На кубани с зарплат врачей удерживают штрафы в пользу страховых компаний. Без вины виноватые? О взимании штрафов омс с врачей

Ежедневно по всей стране на медорганизации налагаются штрафы. Их общая сумма остается тайной за семью печатями. Но если учесть, что за год ФОМС взыскивает до 30 млрд рублей только за неразборчивый почерк и синтаксические ошибки, нетрудно предположить, что она исчисляется сотнями миллиардов. Насколько эффективно наказание ЛПУ и главных врачей рублем за то, что они не могут сделать ремонт кровли или починить аппарат МРТ, если финансирование на данные статьи не обеспечивается муниципальными властями? В чем смысл штрафа, если в итоге его «оплачивают» либо рядовые медработники, либо пациенты?

Но вы держитесь!

Для примера возьмем городскую больницу шахтерского города Гуково, что в Ростовской области. Население – 65,3 тыс. жителей. В бюджете 2017 года расходы на здравоохранение составляют 1,1% (на культуру и кинематограф почти в 3 раза больше), или 17,5 млн рублей, а на 2018 год – почти вдвое меньше: 8 млн. За последние полтора года различные контрольные органы выявили 15 нарушений в деятельности ЦРБ.

Так, областной Минздрав обнаружил нецелевое использование бюджетных средств (субвенции на содержание отделения сестринского ухода в 2016 году были потрачены на погашение кредиторской задолженности за 2015-й, включая долги по зарплате медперсонала). Прокуратура вскрыла факты недостаточной укомплектованности врачебными кадрами: в терапевтическом отделении – 50%, в травматологическом – 52%, в приемном – 67%. «В связи с тяжелой финансово-экономической ситуацией в ЦРБ отсутствует возможность производить выплаты стимулирующего характера на уровне 2016 года. Подушевой норматив финансирования по территориально-участковому принципу на 2017 год составляет 34 928,5 тыс. рублей, что меньше на 7475,9 тыс., чем годом ранее», – говорится в заключении прокуратуры.

Претензии медицинской страховой компании к больнице обернулись штрафными санкциями в размере без малого 1,5 млн рублей, а приход Роспотребнадзора – обращением в суд и приостановлением деятельности терапевтического отделения из-за текущей крыши на 90 дней. Отделение продолжило работу, но в других помещениях, что создало массу неудобств для большинства пациентов.

«Ситуация в этом учреждении не просто удручающая, она катастрофическая», – считает координатор проекта ОНФ «Народная оценка качества» Виктор Рожков .

«Гуковская больница стала негативным примером всего комплекса проблем, встречающихся в больницах и поликлиниках, – продолжает эксперт ОНФ в Ростовской области Жанна Орешкина . – Помимо недостаточной укомплектованности врачами-терапевтами и узкими специалистами, нехватки современного диагностического и лечебного оборудования, много вопросов вызывает и административно-организационная часть. Так, территориальный Роспотребнадзор установил случаи, когда сами сотрудники ЛПУ оказались не обеспечены условиями для соблюдения гигиенических норм и правил. Сегодня областной Минздрав взял под жесткий контроль работу этого медицинского учреждения, но задача заключается в том, чтобы полностью исключить повторение подобных ситуаций».

Закрытие – не выход

Чтобы исключить повторение подобных ситуаций, самое простое решение – закрыть медицинские учреждения, не соответствующие санитарно-гигиеническим требованиям, в которых падающая с потолка штукатурка и зияющие в полу дыры угрожают жизни пациентов. Несмотря на всю нелепость, оно звучит не так уж редко.

«Нашу больницу Росздравнадзор оштрафовал за то, что у нас нет аппарата МРТ, хотя мы являемся ЛПУ второго уровня и такого оборудования нам не положено в принципе, – рассказывает заместитель главного врача по лечебной части городской больницы скорой медицинской помощи им. Ленина г. Шахты (шахтерского города по соседству с Гуково) Валентина Меньшикова . – Какой там аппарат МРТ, если мы уже почти год не можем добиться финансирования на ремонт аппарата СКТ в объеме 8 млн рублей. В городской казне таких денег нет. Нет средств даже на ремонт отделений. Некоторые помещения находятся в аварийном состоянии, в них невозможно находиться. Врачи от нас бегут. Работать некому. По-хорошему обязанность Росздравнадзора в такой ситуации – отозвать лицензию и закрыть учреждение».

Однако с таким подходом доступности медицинской помощи нам не видать как своих ушей.

«Не все больницы у нас хорошие, а люди живут по всей России, – говорит член Комитета по охране здоровья Госдумы, бывший главный врач больницы скорой медицинской помощи Таганрога Юрий Кобзев . – Закрыть ЛПУ – значит, оставить граждан без медицинской помощи. Но ни штрафные санкции, ни дисциплинарные взыскания на руководителей ЛПУ при нынешней системе финансирования здравоохранения не эффективны. Можно бесконечно штрафовать главного врача, но если у него ограниченные средства для покрытия текущих потребностей, тариф ОМС, который компенсирует самые основные статьи расходов, и больше ничего, если любое «заимствование» денег из тарифа для оплаты других статей является нецелевым, то это ни к чему не приведет. Вот если бы деньги, собранные в виде штрафов, шли на устранение нарушений, то тогда можно было бы о чем-то говорить».

Одни не умеют, другие – не хотят

Конечно, не все проблемы упираются в недостаток финансирования (хотя, наверное, большинство). Разруха – она в голове.

«Имеет место человеческий фактор, – считает руководитель Управления Роспотребнадзора по Ростовской области Евгений Ковалев . – Есть старые больницы, которые давно не ремонтировались, но санитарка и старшая сестра следят за тем, чтобы не было мусора, чтобы сантехника была в исправном состоянии, и о таком учреждении пациенты говорят только хорошее. А есть клиники, в которых недавно проводился ремонт, а в туалет заходишь – лужа на полу, мусор валяется».

Вместе с тем не всякий талантливый врач может быть хорошим администратором. «Грамотных управленцев в сфере здравоохранения единицы, их не хватает», – убежден министр здравоохранения Северной Осетии Михаил Ратманов .

Пациенты часто рассуждают: этот доктор такой замечательный, он нам так нравится, вот и сделали бы его главным врачом. Но руководящая должность в здравоохранении – это тяжелый труд со своей спецификой. Сегодня главный врач должен быть экономистом, юристом, строителем, снабженцем и даже политиком.

«Мы, врачи, правильно поставили диагноз, правильно назначили лечение, выписали препараты; скажите, почему главный врач должен заниматься обеспечением пациента льготными лекарствами? – недоумевает главный врач Судогодской районной больницы (Владимирская область) Анатолий Уколов . – Государство ему обещало, пускай оно и обеспечивает. Вот нужно строить новую больницу, почему это делает главврач? Я что, строитель? Есть же для этого соответствующие структуры. А специалисты в области закупок пусть проводят торги, которые отнимают у медработников массу времени. Мне прокуратура поставила в вину, что я утилизирую отходы не в желтые пакеты, а в черные. Это как, простите, отражается на качестве медицинских услуг? За это нарушение на старшую медсестру наложили штраф в 20 тысяч рублей при ее зарплате в 15 тысяч».

Похоже, в нынешнем виде надзорная система не эффективна. Учреждения здравоохранения проверяют на соответствие стандартам, которые прописаны для идеальных условий, тогда как финансирования едва хватает для создания терпимых или сносных (не говоря уже о том, насколько разные стартовые возможности у краевой больницы в экономически развитой территории и участковой – в райцентре с населением преимущественно пожилого возраста с букетом хронических заболеваний). А главные врачи уже должны выкручиваться, как могут.

Изображение с сайта полисомс.рф

По результатам проверок в 2013 году оказалось, что страховые компании удержали с медицинских организаций около 50 миллиардов рублей - почти 4% средств годового бюджета федерального фонда ОМС. Существенная часть этих средств «осела» в самих компаниях. В ближайшие годы суммы, которые страховщики смогут оставлять себе «на ведение дел» станут еще больше, предупреждают эксперты : из-за перехода на одноканальное финансирование основная часть денег будет поступать в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые компании. При этом страховщики никак не отстаивают права пациентов, а сосредоточены «на выявлении бумажных огрехов в работе врачей».

Откуда прибыль

Эксперты Фонда независимого мониторинга «Здоровье» подсчитали, какая доля бюджета на обязательное медицинское страхование «оседает» в страховых компаниях. «По оценкам наших экспертов, до 4% этих средств остается в страховых медицинских организациях в виде удержаний, списаний, штрафов медучреждений. Это порядка 50 миллиардов рублей», - рассказал директор фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов. Он напомнил, что, по закону, страховые медорганизации в сфере ОМС не только получают бюджет на ведение дел, но еще и получают прибыль. Она складывается из денег, которые больницы и поликлиники «необоснованно предъявили к оплате» (страховшики получают до 30% этих сумм), штрафов за не оказанную или несвоевременно оказанную медпомощь, а также медпомощь ненадлежащего качества (страховые компании забирают до половины этих штрафов) и «сэкономленных средств» (от них страховшики получают 10%).

По мнению Гаврилова, все контрольные мероприятия, а также оценку качества оказания медпомощи должны проводить только государственные органы, а не «живущие за счет средств, отпущенных на бесплатную для граждан медицину» коммерческие организации. Тем более, что уже в следующем году из-за перехода на одноканальное финансирование основная часть средств начнет поступать в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые компании. И если, в 2013 году общий бюджет Фонда обязательного медстрахования составлял около 1 триллиона рублей, то на 2015 год он вырастет до 1,4 триллиона рублей.

«Сегодня огромный поток денег устремился в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые медорганизации, и суммы, которые страховщики по закону могут оставлять себе «на ведение дел», становятся гигантскими», - считает Гаврилов. Причем, «дела» эти, порой, выглядят весьма своеобразно: одна из страховых организаций в прошлом году закупила 22 теннисных стола, а также оплатила своим сотрудникам услуги массажиста с применением нетрадиционных методов лечения.

В федеральном фонде ОМС в ответ на запрос Медновостей уточнили, что в распоряжении страховых компаний остались не все удержанные с больниц деньги, а только часть. «По результатам проверок в 2013 году страховыми медицинскими организациями удержано с медицинских организаций около 50 миллиардов рублей. При этом согласно законодательству на формирование собственных средств направлено 1,7 миллиарда рублей за счет средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи, и средств, поступивших в результате уплаты медицинскими организациями штрафов за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Остальные средства в размере 48,3 миллиарда рублей возвращены в территориальные фонды ОМС и снова были направлены на оплату медицинской помощи в медицинских организациях», - сообщили в ФФОМСе.

Для сравнения, 1,7 миллиарда рублей - это четверть бюджета территориального фонда ОМС небольшого российского региона (например, в Калужской области в 2013 году он составлял 7,5 миллиарда рублей). Причем речь идет только о «премиальных». По данным фонда «Здоровье», непосредственно на ведение дел российские страховые медорганизации (всего их 61) в 2013 году получили из бюджета 24 миллиарда рублей.

Пациенты не нужны

При этом, как говорят медики, сотрудников страховых компаний не интересуют результаты лечения. Премии и зарплаты страховщиков зависят только от количества огрехов, которые они найдут в заполненных врачами документах. «Особенно страховщики любят приходить с проверками по весне, под лето - чтобы к отпуску получить хорошие премии, - рассказал врач одной из поликлиник Липецка. - Поверяющие берут выборочно несколько карточек и начинают копать. То анализ не подтвержден, то после анализа нет описания и назначено лечение без учета этого анализа. А то просто написано неразборчиво. Но когда за дверью огромная очередь больных и надо заполнить кучу бумаг, уже не до каллиграфии. И не докажешь, что ты посмотрел этот анализ».

«Все боятся связываться со страховыми компаниями, оспорить их санкции совершенно невозможно, - добавляет участковая врач-педиатр из Московской области. - У меня был случай, когда мама привела ребенка на осмотр после посещения стоматолога. В тот же день они попали и на прием к окулисту. В итоге проверяющие оставили услугу только у стоматолога, нас с окулистом вычеркнули, да еще и оштрафовали, обвинив в приписках. Не помогло даже вмешательство мамы этого ребенка». По ее словам, не лучше обстоят дела и в стационарах, где врачей штрафуют за «передержку» пациентов. В итоге больных не оставляют в отделении ни на один день дольше положенного срока, даже если им становится хуже. Более того, как объяснила врач, медики экстренно выводят больных из опасного состояния, а потом выписывают. «Если в день выписки человеку станет плохо, его выведут из этого состояния и все равно выпишут, -- рассказала собеседница МедНовостей. - Я была свидетельницей сцены, когда родственники приехали забирать из больницы бабушку и ждали до вечера, пока ее прокапают. У больной случилась гликемическая кома, но зав. отделением (кстати, очень грамотная эндокринолог) категорически отказалась оставлять ее до утра, опасаясь штрафов».

По мнению консультанта открытого института здоровья населения, профессора Высшей школы экономики, д.м.н. Кирилла Данишевского, в поведении страховых компаний нет ничего удивительного, потому что цель любой коммерческой организации - получение прибыли. И проводимые в больницах проверки законны: страховая компания имеет право знать, за что заплатила. Хуже другое - штрафы медучреждений становятся самоцелью, а об интересах больного никто не думает. «Пациенты даже не знают, что им была оказана фактически дефектная медпомощь, - объяснил эксперт Медновостям. -- Страховая компания на основании оставшейся после лечения документации делает вывод, что больной получил некачественную помощь, штрафует больницу, а самого пациента не считают нужным поставить об этом в известность. Не то чтобы компенсировать ему что-то или провести дополнительные обследование и лечение ».

«В настоящий момент эксперты страховых компаний проверяют (по бумагам) соответствие медпомощи утвержденным стандартам, а также обоснование оказания той или иной услуги, - говорит Данишевский. - Проще говоря, из медицинской документации должно быть видно соответствие лечения данным проведенного обследования. Но заполнение документации не является медуслугой, а качество ее заполнения - качеством лечения. Тем более, что, как известно, треть, а то и половина времени приема уходит у врача на бумажную работу». По словам эксперта, сама российская система медстрахования «является искусственной». «По своей природе страховщики должны конкурировать между собой, выбирать медучреждения, договариваться с ними, -- говорит он. -- У нас же ничего такого нет, и поэтому нет и никакой возможности подстегивать качество работы учреждений».

Президент Общества доказательной медицины Василий Власов также не считает деятельность российских страховых компаний настоящим страхованием. «Эти компании не привлекают деньги и не оплачивают страховые случаи, -- объяснил эксперт Медновостям. - Они получают деньги из территориального фонда ОМС и оплачивают работу медорганизаций, оставляя при этом у себя часть средств. То есть государство для перечисления государственных денег в государственные же больницы использует частного посредника. Многим такая система не понятна. Поэтому одни говорят, что страховые организации нужно сделать государственными, другие - что они вообще не нужны. Я принадлежу к числу тех, кто считает, что эти компании надо упразднить, и оплачивать работу госучреждений без посредников».

Впрочем, по мнению президента некоммерческого фонда «Поддержка благосостояния и здоровья нации "Содействие"», д.ю.н. Всеволода Сазонова, исправить ситуацию можно было бы и менее радикальными методами, установив реальный контроль за деятельностью самих страховых организаций. По его словам, хотя Правилами обязательного медицинского страхования установлен порядок раскрытия страховыми организациями сведений о финансовых результатах их деятельности, этого становится недостаточно. «Необходимо закрепить на законодательном уровне четкие рычаги контроля и надзора за этой деятельностью», - считает Сазонов.

Но несмотря на разницу в подходах, все эксперты сходятся в одном: нынешняя схема работы страховых компаний никуда не годится. Она «съедает» немалую часть бюджетных средств, но при этом усложняет жизнь врачам и никак не помогает пациентам.

Ирина Резник

Комментарии (25)

27.11.2014 11:42

ДокторСевер

Перед новым годом опять пойдут по больницам собирать на Тайланд

27.11.2014 12:29

Пора давно заканчивать с этими страховыми компаниями, делающими деньги из воздуха (фактически разворовывая страну и медицину, в частности). Ужесточить наказания за коррупцию, как в Китае (за сговор группы лиц с целью нанести вред государству путем хищения средств, в итоге причинение вреда здоровью народу в следствии сворачивания программ (пр. онкология). это так называемая запланированная смертность в следствии неоказания медпомощи (нет препаратов, роды в машинах СП из-за уничтожения нерентабельных роддомов (сан.авиация на роды не летает). По Ленину - красный террор на белый террор, иначе страны и народу лишимся!

27.11.2014 13:20

Врач

Увы, все так!!! Не хочется в больнице работать из-за этого бреда!

27.11.2014 14:22

Врач А.С.

"По результатам проверок в 2013 году оказалось" -как-то "внезапно" оказалось... Мне это было известно ещё с 90х годов.

27.11.2014 15:11

Человек из ОМС

Заказной материал с целью дискредитации страховщиков.

27.11.2014 16:02

Иван

Надо убирать коммерческие страховые организации и переходить на некоммерческие, как в Германии. Чтобы деньги шли не акционерам, а обратно в сферу здравоохранения. И проверять надо не то как врач заполняет бумажки, а качество оказанной медицинской помощи.

27.11.2014 17:39

Гость

Что такое страхование? Покупаешь ОСАГО, получаешь возможность компенсировать свои убытки на определенную сумму. Ни копейкой больше! Взял КАСКО - сумма другая, условия разные. В чем же смысл медстрахования? Никто не выясняет сколько собственно ты внес в страховой фонд, и внес ли вообще. Помощь оказывается по стандартам. Это простая система распределения денег. И отъема тоже. А не проще ли распределять их "по-душно" или как-нибудь ещё. Нам бы лучше по количеству квадратных километров в регионе. И вернуться к понятным и прозрачным "ставкам" медработников. Без всяких стимулирующих и прочее.

27.11.2014 20:31

Lonelyowl

Страховщики требуют лечения и обследования "по стандартам", и плевать они хотели на слова нашей министерши, что "стандарты - не для лечения, а для планирования". Стандартов, как таковых, просто нет, в результате эти "великие медики" в страхкомпаниях, которые в жизни никому даже насморка не вылечили, наизобретали кучу своих собственных стандартов, соблюдения коих и требуют. С какого потолка эти "стандарты", никому не ведомо. Ахинея полная; но не сделаешь - отымеют. Об индивидуальном подходе эти коновалы понятия не имеют.

28.11.2014 00:05

Читатель

А где можно ознакомится с этими стандартами на 2014-2015 год?

28.11.2014 00:08

Гостья

А зачем вообще эти посредники?
Куча денег тратится на офисы, сотрудников, прибыль и т.д.
Работают там часто те, кого попросили из медицины, потому что как медики- ноль.
Но зато почувствовали себя начальниками, которых все бояться, иначе заклюют.
Какой смысл в их работе? Распилить государственные, т.е. наши деньги?
Добровольное страхование - тут понятно.
А государственное? В чем смысл существования этих компаний?

28.11.2014 06:35

Эндохирург

Гостье
Они уже 20 лет нас обворовывают, а у Вас только возник вопрос,- зачем они нужны? Это же очевидно, они и сразу придумывались чтобы воровать. "Страхование - ворование", это рифма бывшего министра здравоохранения Шевченко, после неё он тихонько исчез с горизонта.

28.11.2014 07:18

Доктор

Читателю
О стандартах и протоколах очень любят говорить чиновники разных мастей, тока их в живую никто не видел и хрен где их найдешь.

28.11.2014 17:26

Иван

@Гостья


28.11.2014 17:27

Иван

@Гостья
У нас не знаю зачем они. В работающей системе страховые проверяют качество оказанной помощи, помогает получить пациенту компенсацию за ущерб если таковой был причинён пациенту. Так же консультирует пациента о возможности получить медицинскую помощь (Где, какую, возможности реабилитации, курортного лечения). Занимается профилактикой здорового образа жизни.

В приказе № 536-н от 06.08.15 г. «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н» утверждена методика расчетов штрафов и неполной оплаты затрат на медпомощь, если эта помощь оказалась некачественной или не была оказана вовсе.

Основания для применения санкций определил принятый в 2010 году Федеральный закон №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», однако никаких рекомендаций относительно размеров штрафов документ не давал. В 2011 году Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) выпустил отдельное письмо, в котором закрепил рекомендуемые размеры штрафов, при этом по некоторым видам нарушений они доходили до 500% от размера норматива финансового обеспечения территориальных программ госгарантий в расчете на одного застрахованного в год. Эти рекомендации вызвали бурю возмущений, и ФФОМС свое письмо отозвал.

После этого наступила полная неразбериха. Полномочия по определению размера штрафов легли на территориальные тарифные комиссии в субъектах федерации. Взятые практически «с потолка» штрафы различались по регионам, многие из которых, в отсутствие каких-либо методических указаний, продолжали руководствоваться рекомендациями утратившего силу письма ФФОМСа. А медики жаловались на то, что основанные на формальных признаках огромные штрафы наносят ущерб и без того еле сводящим концы с концами ЛПУ и только снижают качество медпомощи.

На защиту коллег встала Национальная медицинская палата, потребовавшая от Минздрава «избавить медицинское сообщество от финансового ига» страховщиков. В итоге ФФОМС и Минздрав выпустили по приказу, призванному отрегулировать систему штрафных санкций.

Приказ ФФОМСа №130 от 21.07.2015 определил основания для отказа в оплате медицинской помощи. Почти 200 таких оснований объединены в четыре раздела: «Нарушения, ограничивающие доступность медпомощи», «Отсутствие информированности застрахованного населения», «Дефекты медпомощи/нарушения при оказании медпомощи», «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медорганизации», «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов».

Приказ Минздрава № 536-н утвердил методику определения санкций – неоплаты или неполной оплаты оказанных медуслуг и штрафов за их ненадлежащее качество. Размер санкций рассчитывается по математическим формулам с несколькими параметрами (размер тарифа на оплату медпомощи, величина подушевого норматива финансирования и коэффициенты, устанавливаемые в соответствии с перечнем оснований).

В среднем новые штрафы оказались меньше действующих. Например, санкции за невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия составляют 30% стоимости тарифа; за лечение, приведшее к ухудшению состояния пациента – 40%; за преждевременную выписку пациента, приведшую к повторной госпитализации – 50%; за непрофильную госпитализацию – 60 %.

По мнению экспертов, чтобы разрядить напряжение в медицинском сообществе, Минздрав пошел по пути наименьшего сопротивления: вместо того, чтобы радикально изменить подход к экспертизе, просто снизил размеры штрафов. При этом, вся работа над санкциями сразу была поставлена «с ног на голову»: основания для них определяли экономисты ФФОМСа – структуры, в которой нет врачей, а калькуляцией занялся Минздрав. В итоге, права пациентов оказались еще менее защищены.

Кадыров
Фарит Накипович
д.э.н., профессор

В соответствии с частью 8 статьи 39
Федерального закона от 29 ноября 2010
года № 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации»
(далее – Федеральный закон об ОМС)

за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

по договору на оказание и оплату медицинской

страхованию медицинская организация уплачивает
штраф в порядке и размере, которые установлены
договором на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому
страхованию.

Штрафам посвящен ряд пунктов приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования

от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении порядка
организации и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления

медицинскому страхованию»
(далее – приказ № 230)

Реализации приказа N 230

было посвящено письмо Федерального
фонда обязательного медицинского
страхования от 15 марта 2011 г. №
1257/30-4/и
«О реализации приказа ФОМС
от 01.12.2010 № 230»

Данное письмо утратило силу

в связи с изданием письма ФФОМС от
19.12.2012 N 9732/30-5/и
«О порядке определения последствий
неисполнения медицинской
организацией обязательств по
оказанию медицинской помощи»

ФФОМС считает целесообразным

определять размер последствий неисполнения
медицинской организацией принятых по договору
обязательств в рамках деятельности комиссии по
разработке
территориальной
программы
обязательного медицинского страхования, созданной
в соответствии с приложением N 1 к Правилам. Он
должен быть единым для всех медицинских
организаций, участвующих в реализации программ
ОМС на территории субъекта РФ.

Письмо ФФОМС от 24 декабря 2012 № 9939/30-и

«О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи»,
предлагается
рекомендуемый
приводит
рекомендуемый
перечень
оснований для отказа в оплате медицинской помощи
(уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты
медицинской организацией штрафа, в том числе за
неоказание, несвоевременное оказание либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества, для случаев
оказания скорой медицинской помощи вне медицинской
организации.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций,

следствием неисполнения которых является
применение к сторонам соответствующих мер,
предусматриваются заключенным между ними
договором на оказание
и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию

10. В настоящее время вводится новая форма договора

Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N
1355н"Об утверждении формы типового
договора на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию"

11. Анализ этих обязательств

показывает, что не любое
неисполнение обязательств может
служить основанием для применения
соответствующих штрафных и иных
санкций

12.

П.1.1.1 приказа № 230 определяет такое
обязательство медицинской
организации как обеспечение выбора
медицинской организации из
медицинских организаций, участвующих
в реализации территориальной
программы,
в соответствии с заявлением
застрахованного лица

13.

Означает ли это, что в любом случае,
когда медицинская организация не
обеспечила застрахованным это право,
немедленно следуют штрафные
санкции?
Конечно, нет.

14.

Во-первых, застрахованный может
ошибочно обратиться в учреждение,
которое вообще не занимается
оказанием соответствующего вида
медицинской помощи

15.

Во-вторых, следует различать такие
понятия, как обоснованный и
необоснованный отказ.
Отказ в обеспечении выбора медицинской
организации может быть и
обоснованным.

16.

В-третьих, может сложиться ситуация,
когда нет оснований для применения
штрафных и иных санкций в силу того, что
отсутствует необходимая для их
реализации нормативная база

17.

Так, в соответствии с п.4) части 1 статьи 16
Федерального закона об ОМС
застрахованные лица имеют право на выбор
медицинской организации из медицинских
организаций, участвующих в реализации
территориальной программы обязательного
медицинского страхования в соответствии с
законодательством Российской Федерации

18. Что это за законодательство?

Это Федеральный закон Российской
Федерации от 21.11.2011 г. № 323
«Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации».

19.

Статья 21 данного Федерального
закона как раз и посвящена выбору
врача и медицинской организации

20.

Граждане имеют право на выбор
медицинской организации в порядке,
утвержденном уполномоченным
федеральным органом исполнительной
власти

21. До недавнего времени соответствующего прика за Минздравсоцразвития России не было

Следовательно, до выхода соответствующего
порядка не было возможности оценить
нарушено ли право застрахованного в этой
части или нет. Соответственно, не было и
оснований для применения штрафных и иных
санкций

22. Приказ Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 406н

«Порядок выбора гражданином медицинской
организации при оказании ему медицинской
помощи в рамках программы государственных

медицинской помощи»

23. Но и сейчас, когда соответствующий порядок появился,

не любое действие или бездействие
медицинской организации, не обеспечившей
возможность выбора, может рассматриваться
как виновное

24.

Например, если застрахованное лицо для получения
специализированной медицинской помощи в
плановой форме попытается самостоятельно
выбрать медицинскую организацию, а не по
направлению лечащего врача, как это
предусмотрено частью 4 статьи 21 Федерального
закона «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации», отказ соответствующей
медицинской организации не может
рассматриваться как нарушение

25. Аналогичная ситуация

складывается и в отношении права
граждан на выбор врача. П.1.1.2 приказа
№ 230 предусматривает такое
обязательство как обеспечение выбора
врача в соответствии с заявлением
застрахованного лица, поданным лично
или через своего представителя на имя
руководителя медицинской организации.

26.

В соответствии с п.5) части 1 статьи 16
Федерального закона об ОМС застрахованные
лица имеют право на выбор врача путем
подачи заявления лично или через своего
представителя на имя руководителя
медицинской организации
в соответствии с законодательством Российской
Федерации

27.

Но опять-таки в соответствии со
статьей 21 Федерального закона

Российской Федерации»,
предусматривающей, в частности, что
выбор осуществляется с учетом
согласия врача

28. В соответствии с частью 1. статьи 70 Основ

лечащий врач назначается руководителем медицинской

организации) или выбирается пациентом с учетом
согласия врача. В случае требования пациента о замене
лечащего врача руководитель медицинской
организации (подразделения медицинской
организации) должен содействовать выбору пациентом
другого врача в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти.

29.

Этот порядок утвержден приказом
Минздравосоцразвития России от 26 апреля
2012 г. N 407н
«Порядок содействия руководителем
медицинской организации (ее подразделения)
выбору пациентом врача в случае требования
пациента о замене лечащего врача»
(далее – Порядок содействия)

30.

Право выбора врача
обусловлено наличием
согласия врача

31. В соответствии с частью 3 статьи 70 Основ,

лечащий врач по согласованию с соответствующим
должностным лицом (руководителем) медицинской
организации (подразделения медицинской
организации) может отказаться от наблюдения за
пациентом и его лечения, если отказ непосредственно
не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих

32.

П.1.1.3. приказа № 230 ФФОМС
предусматривает такое обязательство
медицинской организации как
соблюдение условий оказания
медицинской помощи, в том числе
сроков ожидания медицинской помощи,
предоставляемой
в плановом порядке

33.

Часть 4 статьи 21 Федерального закона «Об
основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» устанавливает, что в
случае, если в реализации территориальной


медицинской помощи принимают участие
несколько медицинских организаций,
оказывающих медицинскую помощь по
соответствующему профилю,

34.

лечащий врач обязан проинформировать
гражданина о возможности выбора
медицинской организации с учетом
выполнения условий оказания
медицинской помощи, установленных
территориальной программой
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской
помощи

35. Поэтому, если гражданин был проинформирован,

но проигнорировал эту информацию и настаивает на
получении медицинской помощи в организации,
очередь в которую превышает сроки, установленные
территориальной программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, вины данного учреждения в
нарушении сроков ожидания медицинской помощи
данным гражданином нет

36. Мы должны понимать,

что первыми кандидатами на
«зарабатывание» штрафов являются
лучшие (пользующиеся наибольшим
уважением) учреждения

37.

П.1.2 приказа № 230 касается такого
обязательства медицинской
организации, как оказание
застрахованным лицам медицинской
помощи в соответствии с
территориальной программой ОМС

38.

За необоснованный отказ в оказании
медицинской помощи
застрахованному лицу применяются
штрафные и иные санкции

39.

В соответствии с п.3) части 4 статьи 32


Федерации»

40.

плановая медицинская помощь – это медицинская
помощь, которая оказывается при проведении
профилактических мероприятий, при заболеваниях и
состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни
пациента, не требующих экстренной и неотложной
медицинской помощи, и отсрочка оказания которой
на определенное время не повлечет за собой
ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и
здоровью.

41. Поэтому в ряде случаев плановая помощь застрахованному лицу может быть отложена

Например, может быть отложена
плановая госпитализация в ранее
оговоренные сроки в связи с
невыполнением застрахованным
гражданином возлагаемых на них
обязанностей

42.

Так, пункт 1 части 2 статьи 16 Федерального закона
Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации», которым устанавливается,
что застрахованные лица обязаны предъявить полис
обязательного медицинского страхования при
обращении за медицинской помощью, за
исключением случаев оказания экстренной
медицинской помощи

43.

Поэтому медицинская организация
может обоснованно отложить сроки
плановой госпитализации до момента
предъявления застрахованным лицом
страхового полиса

44. Особо следует отметить,

что это – не лишение застрахованного
права на бесплатную медицинскую
помощь, а лишь перенесение сроков
оказания плановой медицинской
помощи.
А такое перенесение юридически
правомочно

45. Более того, в ряде случаев учреждение вправе предложить помощь за плату

Например, при обращении
за медицинской помощью
с нарушением порядков оказания
медицинской помощи
(п.4. ч.5. ст.84 Основ)

46.

П.1.4 приказа № 230 посвящен недопущению
взимания платы с застрахованных лиц (в
рамках
добровольного
медицинского
страхования или в виде оказания платных
услуг) за оказанную медицинскую помощь,
предусмотренную
территориальной
программой.

47. Часть 1 статьи 11 Основ гласит:

«Отказ в оказании медицинской помощи в
соответствии с программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и взимание платы за ее
оказание медицинской организацией,
участвующей в реализации этой программы, и
медицинскими работниками такой
медицинской организации не допускаются»

48.

Означает ли это, что вообще нельзя
брать деньги за медицинские услуги
предусмотренные территориальной
программой ОМС?
Нет, не означает

49.

В соответствии с частью 2 статьи 19
Федерального закона «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» каждый имеет право на
получение платных медицинских услуг и
иных услуг, в том числе в соответствии с
договором добровольного медицинского
страхования

50.

В соответствии с частью 1 статьи 84
данного Федерального закона граждане
имеют право на получение платных
медицинских услуг, предоставляемых по
их желанию при оказании медицинской
помощи, и платных немедицинских услуг
(бытовых, сервисных, транспортных и
иных услуг), предоставляемых
дополнительно при оказании
медицинской помощи

51.

5. Медицинские организации, участвующие
в реализации программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и территориальной
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, имеют право
оказывать пациентам платные медицинские
услуги:

52.

1) на иных условиях, чем предусмотрено
программой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, территориальными
программами государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и (или) целевыми
программами;

53.

2) при оказании медицинских услуг
анонимно, за исключением случаев,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации;

54.

3) гражданам иностранных государств, лицам
без гражданства, за исключением лиц,
застрахованных
по
обязательному
медицинскому страхованию, и гражданам
Российской Федерации, не проживающим
постоянно на ее территории и не являющимся
застрахованными
по
обязательному
медицинскому страхованию, если иное не
предусмотрено международными договорами
Российской Федерации;

55.

4) при самостоятельном обращении за
получением медицинских услуг, за
исключением случаев и порядка,
предусмотренных статьей 21.

56. Поэтому штрафные и иные санкции

могут применяться только при нарушении
требований Федерального закона
«Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации»

57.

«1.5. Приобретение пациентом лекарственных
средств и изделий медицинского назначения в
период пребывания в стационаре по
назначению врача, включенных в "Перечень
жизненно необходимых и важнейших
лекарственных средств", "Формуляр лечения
стационарного больного", согласованного и
утвержденного в установленном порядке; на
основании стандартов медицинской помощи

58.

3.2. Невыполнение, несвоевременное или
ненадлежащее выполнение необходимых
пациенту диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств в
соответствии с порядком оказания
медицинской помощи и (или) стандартами
медицинской помощи

59. Является ли само по себе не выполнение стандарта основанием для применения штрафных санкций?

НЕТ!

60. Часть 4 статьи 37 Федерального закона об основах определяет,

что стандарт медицинской помощи …
включает в себя усредненные показатели
частоты предоставления и кратности
применения:

61.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
медицинских услуг;
зарегистрированных на территории Российской
Федерации лекарственных препаратов (с указанием
средних доз) …;
медицинских изделий, имплантируемых в организм
человека;
компонентов крови;
видов лечебного питания, включая
специализированные продукты лечебного питания;
иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

62. Как видим, стандарт включает в себя усредненные показатели.

Но каждый пациент индивидуален, отличается
возрастом, ростом, весом, особенностями
протекания основного заболевания (вплоть
до атипичных форм), наличием
сопутствующих заболеваний
и т.д.

63. Поэтому врач не может руководствоваться усредненными значениями

– он должен подбирать то, что в наибольшей
степени соответствует потребностям оказания
медицинской помощи именно данному
пациенту, именно в данной форме протекания
заболевания и т.д.

64.

Это, в частности, подтверждается
Информационным письмом
Минздравсоцразвития России от 24
ноября 2011 г. N 14-3/10/2-11668, в
котором отмечается:

65.

«Решение о назначении того или иного
вмешательства, диагностических исследований,
лекарственных препаратов, указанных в
стандарте медицинской помощи,
ПРИНИМАЕТСЯ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ с учетом
состояния больного, течения заболевания,
фиксируется в первичной медицинской
документации (медицинской карте
стационарного больного) и подтверждается
наличием письменного согласия пациента»

66. Интервью Скворцовой В.И. «Коммерсантъ» от 24.12.2012:

Прежде всего, необходимо уточнить, что обязательными с 2013 года
станут порядки оказания медицинской помощи. Врачи оказывают
медицинскую помощь в соответствии с ними и клиническими
рекомендациями. Стандарты же - это медико-экономические
документы, которые пишутся не для врачей, а для организаторов
здравоохранения. По сути, стандарты - это калькуляция стоимости
лечения одного усредненного случая конкретного заболевания (так
называемой модели пациента). Медицинская помощь
организовывается не в соответствии, а на основе стандартов, главная
задача которых обосновать суммарную стоимость медицинской помощи
при разных заболеваниях и состояниях.
Подробнее: http://www.kommersant.ru/doc/2097352

67. При этом следует иметь в виду,

что штрафные санкции применяются не просто в силу
определенных действий (или бездействия)
сотрудников медицинской организации, а потому,
что, во-первых, эти действия или бездействие
нарушают требования законодательства в вопросах
прав граждан на бесплатную медицинскую помощь,
на получение качественной медицинской помощи и
т.д.

68. То есть штрафы можно налагать не за то, что не выполнен стандарт,

а за то, что невыполнение стандарта
было неправомерным, ошибочным,
приведшим к нежелательным
последствиям и т.д.

69. А во-вторых,

необходимо доказать наличие вины
сотрудников учреждения
в невыполнении стандарта

70. Итак, все вышесказанное означает,

что ТФОМС и СМО обязаны
контролировать качество медицинской
помощи, исходя из принципа учета
совокупности всех факторов

71. При этом само по себе невыполнение медицинской услуги,

не назначение лекарственных препаратов, включенных
в стандарт, утвержденный нормативным актом
федерального органа исполнительной власти, не
является ненадлежащим (не качественным) оказанием
медицинской помощи и, соответственно, не является
основанием для применения к медицинской
организации штрафных или иных санкций.

72. Эксперты должны доказать,

что не выполнив стандарт медицинской
помощи, врач допустил ошибку: не
правильно выбрал технологию лечения,
не правильно оценил потребность в
диагностических и/или лечебных
услугах, медикаментах и т.д.

73. Это касается, в том числе, и положений стандарта,

по которым предусмотрена частота
назначения 100 %. Дело в том, что могут
существовать факторы препятствующие
полноте выполнения стандарта, которые
в обязательном порядке должны быть
учтены экспертами.

74.

3.3. Выполнение непоказанных,
неоправданных с клинической точки
зрения, не регламентированных
стандартами медицинской помощи
мероприятий.

75.

п.5. приказа № 230: Надлежащее оформление
и предъявление на оплату счетов и реестров
счетов.
Здесь нет штрафов, но есть показатели в графе
«сумма, не подлежащая
оплате, уменьшение оплаты, возмещения».
Нужно всего лишь правильно переоформить и
вновь выставить счета!

76.

Перечень подобных ситуаций, когда
применение штрафных и иных
санкций является далеко не
очевидным, можно продолжить

77.

В соответствии со статьей 42 Федерального
закона об ОМС медицинская организация
имеет право обжаловать заключение
страховой медицинской организации по
результатам контроля в течение 15 рабочих
дней со дня получения актов страховой
медицинской организации путем
направления претензии в территориальный
фонд обязательного медицинского
страхования по рекомендуемому образцу

78. Претензия оформляется в письменной форме

и направляется вместе с необходимыми
материалами в территориальный фонд.

79. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней

со дня поступления претензии
рассматривает поступившие от
медицинской организации материалы и
организует проведение повторных
медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы и
экспертизы качества медицинской
помощи

80.

В соответствии с п.75. приказа № 230 решение
территориального фонда обязательного медицинского
страхования, признающее правоту медицинской
организации, является основанием для отмены
(изменения) решения о неоплате, неполной оплате
медицинской помощи и/или об уплате медицинской
организацией штрафа за неоказание,
несвоевременное оказание либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества по
результатам первичной медико-экономической
экспертизы и/или экспертизы качества медицинской
помощи.

81.

При несогласии медицинской
организации с решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение
в судебном порядке

82. Как видим, у учреждений здравоохранения

есть возможности отстаивания своих
прав в случае неправомерного
применения штрафных и иных санкций.
И нужно уметь грамотно ими
пользоваться

Столярова Е. А., начальник юридического отдела ГБУЗ «ГП № 3 ДЗМ», г. Москва

Ключевые слова: штрафы, страховые компании, качество оказания медицинской помощи

На основании Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые компании осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Таким образом, страховые компании в системе ОМС являются оператором бюджетных средств, то есть им даются бюджетные деньги, а они уже решают, давать их лечебным учреждениям или нет, оценив качество предоставления медицинской помощи. Иными словами, страховые компании получают деньги от государства, смотрят, как лечебно-профилактические учреждения оказывают помощь или предоставляют медицинскую услугу в каждом конкретном случае, и решают – оплачивать полностью случай, снять какую-то часть оплаты за нарушения или полностью не оплачивать случай за грубые нарушения.

Указанный закон определил основания для применения санкций, однако никаких рекомендаций относительно размеров штрафов документ не давал. В 2011 году Федеральный фонд ОМС выпустил отдельное письмо, в котором закрепил рекомендуемые размеры штрафов, при этом по некоторым видам нарушений они доходили до 500% от размера норматива финансового обеспечения территориальных программ госгарантий в расчете на одного застрахованного в год. Эти рекомендации вызвали негативную реакцию в медицинском сообществе и ФФОМС свое письмо отозвал.

Далее полномочия по определению размера штрафов легли на территориальные тарифные комиссии в субъектах Федерации. Взятые практически «с потолка» штрафы различались по регионам, многие из которых, в отсутствие каких-либо методических указаний, продолжали руководствоваться рекомендациями утратившего силу письма ФФОМСа.

Анализ структуры выявляемых нарушений показывал, что 43% из них приходится на неправильное оформление медицинской документации, которое не влияет непосредственно на качество оказанной медицинской помощи, например, орфографические, синтаксические ошибки или непонятный почерк врача. При этом в результате применения санкций за такие нарушения только в 2015 году было взыскано с медицинских организаций свыше 30 млрд рублей.

Таким образом, практически половина выявленных нарушений была связана с оформлением документов (историй болезни, амбулаторных карт и прочей медицинской документации). Соответственно, система здравоохранения из-за этого недополучала миллиарды рублей, что является вопиющей несправедливостью, поскольку оформление документации никак не может повлиять на качество оказания медицинской помощи.

Но страховые компании все чаще устанавливают новые требования. Пример, в согласии на оперативное лечение, кроме всех прочих граф, есть следующие: ФИО пациента (Я, такой-то такой, знаю, что у меня за болезнь, планируется такая операция) и далее – «я даю свое согласие», где нужно поставить подпись и указать ФИО. Всегда в первом случае больных просили ставить ФИО полностью, а ниже просили поставить подпись с фамилией и инициалами. Но страховщики в один прекрасный момент придумали, что нужно рядом с подписью ФИО писать полностью, иначе снимают 10% от стоимости случая.

Также отмечается, что значительный процент санкций приходится на нарушения именно качества оказания медпомощи, причем в основном за несоблюдение порядков и стандартов медпомощи. Но, как неоднократно отмечала Счетная палата Российской Федерации, стандарты есть только на половину всех заболеваний. В данной связи не ясно, каким образом страховыми медицинскими организациями выявляются нарушения в отношении заболеваний, не охваченных стандартами. При этом ФОМС информацией о наложенных санкциях не владеет, а имеет лишь обобщенные страховыми медорганизациями данные. Порядок и законность проведения экспертиз также никак не оценивается.

Поэтому Национальная медицинская палата встала на защиту медиков и потребовала от Минздрава «избавить медицинское сообщество от финансового ига» страховщиков. В итоге ФФОМС и Минздрав выпустили по приказу, призванному отрегулировать систему штрафных санкций.

Приказ ФФОМСа № 130 от 21 июля 2015 года «О внесении изменений в порядок организации и проведения контроля объемов, сроков,качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 01 декабря 2010 года № 230» определил основания для полного или частичного отказа в оплате медицинской помощи. К ним, например, относится:

• дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства Российской Федерации, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации));
• дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахованным лицам (при ухудшении состояния здоровья, выражающемся в телесных повреждениях, заболеваниях, патологических состояниях, возникших в результате действия механических, физических, химических, биологических, психических и иных факторов внешней среды, а также бездействии в том случае, если оно повлекло ухудшение состояния здоровья);
• доказанные в установленном законодательством Российской Федерации порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей;
• невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза);
• нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии));
• развитие ятрогенного заболевания (выявляется при ухудшении состояния здоровья человека или возникновении нового заболевания, обусловленном неблагоприятными последствиями любых медицинских воздействий);
• отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от застрахованного лица (представителя), оформленного в установленном законодательством Российской Федерации порядке);
• дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации

2 октября 2016 года Минюст зарегистрировал приказ № 536н Министерства здравоохранения Российской Федерации, который регламентирует санкции, применяемые к медицинским учреждениям страховыми компаниями. В приказе № 536н от 06 августа 2015 года «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н» утверждена методика расчетов штрафов и неполной оплаты затрат на медицинскую помощь.

Размер санкций теперь рассчитывается по математическим формулам с несколькими параметрами: размер тарифа на оплату медпомощи, величина подушевого норматива финансирования и коэффициенты, устанавливаемые в соответствии с перечнем оснований.

В среднем новые штрафы оказались меньше действующих. Например,

• санкции за невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия составляют 30% стоимости тарифа;
• за лечение, приведшее к ухудшению состояния пациента - 40%;
• за преждевременную выписку пациента, приведшую к повторной госпитализации - 50%;
• за непрофильную госпитализацию - 60 %.

Однако снизивший штрафы приказ ничего не предложил для устранения причин их несправедливого взыскания. Как говорят медработники, сотрудников страховых компаний не интересуют результаты лечения, их премии и зарплаты зависят только от количества огрехов, которые они найдут в заполненных врачами документах.